Begriffserklärungen

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Ablative Verfahren zur Behandlung von Tumorabsiedlungen (Metastasen) in der Leber

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A. Frilling, U.Plöckinger
Neben der Chirurgie, die nach wie vor die einzige Heilungschance für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren darstellt, gibt es eine Reihe von krankheitsmildernden (palliativen) Therapieoptionen. Dabei muss die große Bandbreite an unterschiedlichen Tumorarten innerhalb der neuroendokrinen Tumoren berücksichtigt werden. Es gibt gutartige Tumore ohne Wachstumstendenz. Daneben gibt es langsam wachsende, sowie rasch fortschreitende bösartige Tumore. Entscheidend in der Auswahl der einzelnen palliativen Therapieverfahren ist es deshalb, ein individuelles Therapiekonzept in Zusammenarbeit mit einem in der Diagnostik und Behandlung von neuroendokrinen Tumoren erfahrenen Zentrum zu entwickeln. Ablative Verfahren sind unterschiedliche Therapieansätze, die dazu dienen die Tumorlast in der Leber zu verringern. Diese ablative, lokale Verfahren werden dann eingesetzt, wenn der Tumor in die Leber gestreut hat und chirurgische Therapieoptionen fehlen. Zu den ablativen Verfahren, die am häufigsten zur Anwendung kommen, zählen die (Chemo-) Embolisation und die Radiofrequenztherapie. Ziel der ablativen Verfahren ist einerseits eine Zerstörung der Tumore, wodurch sie am weiteren Wachstum gehindert werden, andererseits eine Behandlung medikamentös nicht beherrschbarer Symptome wie z.B. Hitzewallungen, Durchfälle etc., die durch die Ausschüttung von tumorspezifischen Hormonen auftreten. Ablative Verfahren können sowohl mit systemischer, medikamentöser (wie z.B. Somatostatin) oder auch chirurgischer Therapie kombiniert werden.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Das Prinzip der transarteriellen Embolisation mit oder ohne Chemotherapeutika besteht darin, die Blutversorgung des Tumors zu unterbrechen. Dafür wird ein Katheter von der Leiste aus in die Leberarterie eingebracht, um die zum Tumor führenden Gefäße durch Injektion von speziellen Mikropartikeln (z.B. Polivinylalkohol-Partikeln) zu verschließen. Durch „Embolisation“ der Tumorgefäße, kommt es zu einer Durchblutungsstörung und nachfolgendem Zerfall des Tumors. Gleichzeitig besteht über den eingebrachten Katheter die Möglichkeit, den Tumor lokal mit Chemotherapeutika wie z.B. Doxorubicin zu behandeln. Inwieweit eine Chemoembolisation gegenüber einer reinen Embolisation Vorteile hat, ist mit den bisher durchgeführten Studien nicht sicher zu beantworten. Schwere und Häufigkeit auftretender Nebenwirkungen sind abhängig von der Größe des zu embolisierenden Tumorherdes und können unter dem Überbegriff Postembolisations-Syndrom zusammengefasst werden. Hauptsächlich beklagen die Patienten über Tage anhaltende grippeähnliche Symptome wie Fieber und Übelkeit. Klinisch kann eine passagere Einschränkung der Leberfunktion beobachtet werden.

In seltenen Fällen jedoch kann es auch zu einer Blutung kommen. Der embolisierte Tumorherd kann sich auch infizieren und zu einem Abszess führen. Dieses sind seltene Komplikationen, die weitere Behandlungen notwendig machen.

Vorteile der TACE sind die Möglichkeit die Prozedur zu wiederholen, falls die komplette Tumorlast nicht in einer Sitzung embolisiert werden kann oder es zu einem Wiederauftreten neuer Tumorherde kommt. Die Chemoembolisation kann fast immer ohne Vollnarkose durchgeführt werden und erfordert lediglich einen stationären Aufenthalt von ca. 1-2 Tagen. Der Behandlungserfolg kann mittels Ultraschall oder Computertomographie überprüft werden.

Radiofrequenz-induzierte Thermoablation (RITA)

Dieses Verfahren basiert auf der Umwandlung von elektrischem Strom in Wärme. Dazu wird eine spezielle Sonde direkt in den Tumor eingebracht und auf über 100°C erhitzt. Dies führt zur Zerstörung des Tumorgewebes.

Es gibt 3 verschiedene Zugangswege, die eine RITA ermöglichen. Bei der perkutanen Anwendung wird die Sonde durch die Haut in die gewünschte Stelle eingeführt wird. Die korrekte Lage wird auch hier mittels Ultraschall oder Computertomographie kontrolliert. Ähnlich wie bei der TACE kann diese Prozedur ohne Vollnarkose durchgeführt werden. Bei den beiden anderen Zugangsmöglichkeiten muss die Sonde operativ entweder mittels der sog. Schlüssellochchirurgie (Laparoskopie) oder durch einen offenen Bauchschnitt eingeführt werden. Hierbei ist immer eine Vollnarkose notwendig. Die korrekte Lage der Sonde als auch der Behandlungserfolg wird entweder mittels Ultraschall oder Computertomographie kontrolliert. Neben der Möglichkeit, Tumoren in der Leber zu behandeln, ist RITA in ausgewählten Fällen auch für Tumore in der Lunge einsetzbar, wobei hier die Erfahrungen noch begrenzt sind.

Die Entscheidung, wann welcher der Zugangsmöglichkeiten gewählt wird, hängt hauptsächlich von der Lage des Tumors innerhalb der Leber ab. Nicht alle Tumore innerhalb der Leber sind durch den perkutanen Zugangsweg erreichbar, sodass in diesen Fällen der operative Weg gewählt werden muss. Auch wenn eine Kombinationsbehandlung mit RITA und chirurgischer Entfernung notwendig ist, kann die RITA offen, während der Operation durchgeführt werden. Ähnlich der TACE ist die RITA nicht besonders komplikationsträchtig, es gibt jedoch Patienten in denen es zu Blutungen oder Entwicklung von Nekrosen gekommen ist. Auch hier sind die Schwere und Häufigkeit auftretender Nebenwirkungen abhängig von der Größe des zu behandelnden Tumorherdes.

Wann TACE, wann RITA?

Die Entscheidung, wann TACE oder RITA durchgeführt werden sollte, hängt vor allem von der Tumorgröße und der Anzahl der Tumorherde ab. Übersteigt die Größe eines Tumors z.B. 5-7cm im Durchmesser, so sollte von einer RITA abgesehen werden, da die momentan verwendeten Sonden eine gleichmäßige Hitzeentwicklung und damit eine Zerstörung des Tumors dieser Größe nicht gewährleisten können. Auch bei gleichzeitigem Auftreten mehrerer Herde in einem Leberabschnitt muss aufgrund der besseren Anwendbarkeit die TACE bevorzugt werden.

Tumornachsorge

Sollte für eine/n Patientin/en mit neuroendokrinem Tumor die Entscheidung zur Durchführung eines der o.g. lokalen Verfahren getroffen worden sein, ist es sehr wichtig, dass auch diese Patienten einer regelmäßigen Tumornachsorge unterzogen werden. Die Tumornachsorge beinhaltet die Durchführung eines Ultraschalls oder einer Computertomographie des Bauches, um den Behandlungserfolg zu dokumentieren oder neu aufgetretene Tumorherde zu diagnostizieren. Die zurzeit empfindlichste Methode zum Nachweis von neuroendokrinen Tumorherden ist die sog. (68)Ga-DOTA-TOC-PET, ggfls in Kombination mit Computertomographie. (68)Ga-DOTA-TOC steht hierbei für ein radioaktiv markiertes Protein, welches sich in neuroendokrinen Tumoren anreichert, die bestimmte Zelloberflächeneigenschaften haben. Die Entscheidung, ob dieses bildgebende Verfahren in der Diagnostik angewandt wird, muss jedoch immer individuell entschieden werden, da nicht alle neuroendokrinen Tumoren gleichermaßen gut sichtbar gemacht werden können. Vorläufig wird dieses neuartige bildgebende Verfahren allerdings nicht von allen Krankenkassen als Standard in der Diagnostik anerkannt. Die Tumornachsorge ist wichtig und sollte engmaschig in Absprache mit dem behandelnden Zentrum erfolgen. Für die Tumornachsorge ist ein stationärer Aufenthalt von einem Tag notwendig, in dessen Rahmen neben der körperlichen Untersuchung auch zusätzliche Blutabnahmen (Tumormarker/ Hormonwerte etc.) durchgeführt werden.